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这6种情况,医保无法报销!一定要注意!

来源:人才在线 时间:2022-11-02 作者:人才在线 浏览量:

大家应该都知道,并不是所有的医保费用都能用医保报销!特别是这六种情况,那是一丁点都不会报销!建议收藏下来,万一以后忘了还能找出来看看~

这6种情况医保不能报销

01 境外就医不报

这点,我想大家都能理解,医保是咱们国家的制度,所以针对境外就医所产生的医疗费用是不予报销的。

根据《国家安全法》的规定,目前港澳台还属于境外。

02 第三方责任不报

  什么是第三方责任呢?

  就是由第三方原因导致且应第三方负责的情况,所产生的医疗费用等,医保不报。

  比如交通事故、打架斗殴等,其产生的医疗费用由相关的责任人来承担,那具体责任人则由相关部门/机构来认定,比如交警方、民警方等。

  相应的医疗费用应该由第三方来承担,所以医保不报。

  如果不能明确第三方的身份,或者产生第三方逃逸/不承担责任的情况,医保基金可先做报销处理,再找第三方进行追责。

  03 健康体检、养生保健不报

  医疗保险指的是因疾病/意外风险需就医治疗,因此不管是健康体检,还是养生保健,都不属于治疗范畴,所以肯定不报。

  04 工伤事故不报

  如果在工作中发生事故,被认定为工伤的,但医保不报,为什么呢?

  因为咱们社保中是包含工伤保险的,所以一旦认定为工伤事故,则可以申请工伤险报销,那么咱们的医保就不再重复报销啦~

  05 公共卫生服务不报

  什么是公共卫生服务?

  就是由一些政府的医疗卫生机构向全体居民提供的公益性的服务。

  主要是一些预防/控制疾病的服务,比如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等。

  这些呢基本是由国家来支付,所以医保就不报啦~

  06 非医保目录不报

  医保保障的是基础医疗需求,所以是有一定限制的!

  比如除了“起付线和封顶线”,还有专门设定了医保的三大目录:

  ▶①医保药品目录

  ▶②医保诊疗项目目录

  ▶③医疗服务设施目录

  只要是在三大目录以外的药品、设施、项目等,医保均不报销。

  二 哪些医疗费用医保能报销?

  医保能够报销哪些费用?哪些医疗费用又是医保不能报销的呢?

  这主要得看医保目录。

  医保目录包括医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录,也就是我们常说的“三大目录”。

  01 什么是基本医疗保险药品目录、诊疗项目与医疗服务设施范围?

  为保障参保人员基本医疗需求,规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理,医保规定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围(俗称“三大目录”)。

  参保人员在定点医院发生的符合三大目录的相关医疗费用,医疗保险基金按照规定予以支付。

  基本医疗保险药品目录

  分为甲类和乙类。

  基本医疗保险出于管理需要,将医保药品目录内的药品分为甲、乙两类。

  甲类药品

  临床治疗必需、使用广泛、疗效好,同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时,可以全额纳入报销范围,之后按规定比例报销。

  乙类药品

  可供临床治疗选择使用、疗效好,同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用这类药品时,需要个人自付一定比例,剩下的部分纳入报销范围,再按规定比例报销。

  诊疗项目目录

  临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。

  不予报销的诊疗项目:如挂号费、病历工本费以及各种美容、健美项目、非功能性整容、矫形手术等。

  医疗服务设施目录

  定点医疗机构提供的,在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。

  不予报销的医疗服务设施:如急救车车费、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。

  02 医保药品目录对药品适应症范围有规定和限制吗?

  按照基本医疗保险药品目录规定,对医保药品目录内有报销限制规定的药品,在规定范围内使用,医保基金予以报销;

  医保药品目录内没有特别规定的,发生的药品费用医保基金予以支付。

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